حساب مجاني
قوالب المسح COVID 19 Health Evaluation Surveys نموذج المسح COVID-19 + استبيان عينة

نموذج المسح COVID-19 + استبيان عينة

استخدم قالب المسح COVID-19 لجمع البيانات المتعلقة بالتاريخ الصحي والطبي للأشخاص. اكتشف ما إذا كان الشخص مصابًا بالفعل. تعرف على المزيد عن المشاكل الصحية للمرضى سواء صغار السن أو كبار السن.

يطرح نموذج استبيان Coronavirus العينة أسئلة تستند إلى الأعراض الشائعة في غالبية المرضى. قم بتخصيص قالب البحث COVID-19 هذا وفقًا لاحتياجاتك. استخدم قالب الاستطلاع هذا للتنبؤ بنقطة الاتصال التالية وإيقاف انتشار العدوى.


ما هو تاريخ ميلادك؟
يرجى إدخال التفاصيل الخاصة بك
ما هو جنسك؟
What is your gender?
هل تواجه أيًا من الأعراض التالية؟
لا
طفيف
متوسط
ثقيل
البرد
حُمى
سعال
ضيق في التنفس
صداع الراس
ألم عضلي
إلتهاب الحلق
إسهال
اضطرابات الشم
اضطرابات التذوق
لا
طفيف
متوسط
ثقيل
إنهاك
هل تواجه أي صعوبات أخرى؟
هل تعانين من أي من الأمراض التالية؟
هل لديك تاريخ سفر إلى أي من هذه البلدان؟
تقريبًا ، كم عدد الأشخاص الذين تواصلت معهم في الـ 15 يومًا الماضية؟
Approximately, how many people have you come in contact with in past 15 days?
هل سبق لك مشاركة تاريخك الطبي مع السلطات الحكومية؟
Have you already shared your medical history with government authorities?
كم عدد كبار السن لديك في المنزل؟
How many senior citizens do you have at home?
هل تم اختبارك في المطار أو المستشفى؟
Have you been tested at airport or hospital?
هل انت حامل؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، فحدد عدد الأسابيع.
هل تدخن؟
Do you smoke?
هل تشرب الخمر؟
Do you drink alcohol?
هل تعمل في أي من هذه المهن عالية الخطورة؟
Do you work in any of these high risk occupations?