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調査テンプレートライブラリ COVID 19 Health Evaluation Surveys COVID-19調査テンプレート+アンケートのサンプル

COVID-19調査テンプレート+アンケートのサンプル

このCOVID-19調査テンプレートを使用して、人々の健康および病歴に関連するデータを収集します。その人がすでに感染している可能性が高いかどうかを調べます。高齢者であれ、高齢者であれ、患者の健康問題について詳しく学びます。

このサンプルコロナウイルスアンケートは、大多数の患者でよく見られる症状に基づいて質問します。このCOVID-19リサーチテンプレートを必要に応じてカスタマイズします。この調査テンプレートを使用して、次のホットスポットを予測し、感染の拡大を阻止します。


あなたの生年月日は何ですか?
詳細を入力してください
あなたの性別は何ですか?
What is your gender?
以下の症状はありますか?
番号
やや
ヘビー
コールド
息切れ
頭痛
筋肉痛
喉の痛み
下痢
嗅覚障害
味覚障害
番号
やや
ヘビー
枯渇
他に何か問題がありますか?
以下の病気にかかっていますか?
これらの国への旅行歴はありますか?
過去15日間に何人に連絡しましたか。
Approximately, how many people have you come in contact with in past 15 days?
すでにあなたの病歴を政府当局と共有しましたか?
Have you already shared your medical history with government authorities?
自宅には何人の高齢者がいますか?
How many senior citizens do you have at home?
空港や病院で検査を受けましたか?
Have you been tested at airport or hospital?
あなたが妊娠している?はいの場合は、週数を選択します。
タバコは吸いますか?
Do you smoke?
お酒は飲みますか?
Do you drink alcohol?
これらのリスクの高い職種で働いていますか?
Do you work in any of these high risk occupations?