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Preguntas de la encuesta de cobertura de seguro de salud + plantilla de muestra de cuestionario

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Tómese unos minutos para completar esta encuesta sobre cobertura de seguro de salud. Valoramos sus comentarios y sus respuestas se utilizarán para servirle mejor. Gracias por su aporte.
Por favor proporciónenos la siguiente información.
1. ¿Cuál es tu género?
1. What is your gender?
4. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que has alcanzado?
4. What is the highest level of education you have attained?
5. ¿Cuál es su estado civil?
5. What is your marital status?
6. ¿Estás discapacitado?
6. Are you disabled?
7. ¿Marque su ingreso bruto anual?
7. Please mark your annual gross income?
8. ¿Cuál de los siguientes grupos de raza te describe mejor?
8. Which of the following group of race best describes you?
9. ¿Con qué cobertura de salud está inscrito actualmente?
9. Which health coverage are you currently enrolled with?
10. ¿Qué tan difícil es para usted pagar el costo del seguro de salud?
10. How difficult is it for you to pay health insurance cost?
11. ¿Tiene un hijo de 26 años o menos que no ha podido incluir en su cobertura?
11. Do you have a child 26 years and below that you have been unable to include in your coverage?
12. ¿Alguno de los miembros de su familia ha dejado la cobertura después de un diagnóstico de alguna enfermedad?
12. Has any of your family members been dropped out of coverage after a diagnosis of some illness?
13. ¿La falta de cobertura de seguro médico le ha hecho considerar uno de los siguientes?
13. Has lack of health insurance cover made you consider one of the following?